TJDFT: carência de 180 dias não barra UTI de emergência e DF terá de ressarcir ambulância particular
Três decisões do TJDFT: carência não vale para UTI de emergência, DF paga ambulância particular após atraso e plano deve cobrir nutricionista para autista.
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O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) publicou nesta semana três decisões que mexem com o bolso e com a saúde de quem mora no DF: a carência de 180 dias do plano não vale para internação de emergência, o Distrito Federal terá de ressarcir uma mãe que pagou ambulância particular por causa da demora do transporte público, e a operadora de plano precisa garantir nutricionista a paciente com autismo. São casos concretos, julgados por turmas diferentes.
A carência de 180 dias vale para UTI de emergência?
Não vale, segundo a 3ª Turma Cível do TJDFT. Em nota de 20 de outubro, o tribunal informou que manteve a sentença que obrigou a Hapvida Assistência Médica a custear a internação de uma criança de dez meses em UTI pediátrica e a pagar R$ 5 mil por danos morais.
A criança tinha bronquiolite grave, comprometimento respiratório e precisava de suporte ventilatório. O relatório médico indicava internação imediata e risco de desfecho fatal. A operadora negou a cobertura porque a carência ainda não tinha sido cumprida. O plano havia sido contratado 16 dias antes.
Os desembargadores lembraram que a Lei 9.656/1998 fixa carência máxima de 24 horas para urgência e emergência. Rejeitaram também o argumento de que a cobertura emergencial se limitaria às primeiras 12 horas. Segundo a decisão, esse corte vale só para plano exclusivamente ambulatorial, e a beneficiária tinha contratado plano ambulatorial com hospitalar. Nesse caso, a operadora deve pagar a internação enquanto o atendimento hospitalar for necessário. A votação foi unânime.
O DF precisa pagar a ambulância particular quando a pública demora?
Neste caso, sim. A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do DF manteve a condenação do Distrito Federal a devolver R$ 1.700 a uma mãe que contratou transporte particular para transferir o filho entre hospitais da rede pública, conforme nota do TJDFT de 21 de outubro.
O paciente chegou ao Hospital Regional de Santa Maria com quadro neurológico grave e precisava ir de imediato ao Hospital de Base, para atendimento de neurocirurgia. Os documentos médicos apontavam hemorragia cerebral, suspeita de AVC e classificação de alta urgência. Com a ambulância da rede pública atrasada, a mãe pagou o serviço privado por conta própria.
O Distrito Federal recorreu. Disse que não houve falha, que a ambulância pública chegou a ser disponibilizada e que contratar o transporte privado foi escolha da família. A Turma Recursal registrou que a viatura pública só chegou depois que a remoção já tinha sido feita pelo serviço particular e concluiu que houve falha no serviço e ligação direta entre o atraso e o gasto. A decisão, unânime, mantém o ressarcimento integral. O processo é o 0707992-77.2025.8.07.0016, consultável no PJe2.
O SB também noticiou outro caso em que o DF foi condenado por dano causado por ambulância do Samu, e a discussão sobre ambulância que avança sinal.
O plano precisa pagar nutricionista para quem tem autismo e seletividade alimentar?
Precisa, decidiu a 7ª Turma Cível em nota de 19 de outubro. Para o colegiado, a operadora deve oferecer acompanhamento nutricional prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA) que apresenta seletividade alimentar, mesmo sem existir título formal de especialista nessa área.
A operadora argumentava que a especialidade não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os julgadores responderam com a Lei 12.764/2012, que garante atenção integral à saúde da pessoa com TEA, incluindo atendimento multiprofissional e terapia nutricional, e com a regra da ANS de que o plano deve disponibilizar profissional apto à técnica indicada pelo médico. O que pesa é a necessidade clínica comprovada e a capacidade técnica do profissional. Se a rede credenciada não tem ninguém habilitado, a operadora deve viabilizar o atendimento fora dela.
A indenização por danos morais foi negada. A turma aplicou o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): a negativa indevida de cobertura, sozinha, não gera dano moral automático. Como não ficou provado agravamento do quadro nem prejuízo relevante, o pedido não prosperou. A decisão também foi unânime.
Um limite vale para os três casos: cada decisão vale para as partes do processo e pode ser revista em recurso. Nenhuma delas cria direito automático para outras pessoas, e o resultado depende das provas de cada caso: laudo médico, data de contratação, comprovante de gasto. Quem tem dúvida sobre a própria situação deve procurar a Defensoria Pública do DF, o Procon-DF ou um advogado.
As notas completas, com o nome dos órgãos julgadores, estão na página de notícias do TJDFT.
