Plano de saúde deve pagar home care indicado por médicos, decide TJDFT e mantém R$ 10 mil de indenização

A 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) decidiu que uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão precisa custear a internação domiciliar, o chamado home care, prescrita por médicos a uma paciente. O colegiado também manteve a indenização de R$ 10 mil por danos morais pela negativa de cobertura. A decisão foi unânime e consta do processo 0718021-87.2023.8.07.0007, divulgado pelo próprio tribunal na sexta-feira (9).

Segundo o TJDFT, a paciente apresentou indicação médica para atendimento multidisciplinar em casa, com os insumos necessários ao tratamento. A operadora recusou pagar, e a recusa levou o caso à Justiça. Os desembargadores mantiveram a sentença que obrigou o plano a arcar com o serviço.

Autogestão fica fora do Código de Defesa do Consumidor, mas não da ANS

O ponto jurídico central do acórdão é a natureza do plano. Planos de autogestão, em geral mantidos por empresas, fundações ou associações para um grupo fechado de beneficiários, não estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, como lembraram os magistrados. Isso, porém, não os livra da regulação: eles seguem fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a decisão trata esse ponto como suficiente para exigir cobertura adequada.

A turma observou ainda que o quadro clínico da paciente exige cuidados específicos e supervisão permanente de terceiros. Também registrou que cabe ao médico responsável definir os exames e tratamentos mais adequados, com base em critérios técnicos e científicos. Pelo texto da decisão, a operadora não pode limitar o método terapêutico considerado necessário quando há indicação médica adequada ao caso.

Por que a recusa gerou indenização

Sobre os danos morais, os magistrados entenderam que a negativa sem justificativa frustrou a expectativa legítima de quem contratou o plano e atingiu direitos ligados à dignidade da pessoa humana. O valor de R$ 10 mil foi considerado proporcional. A paciente não é identificada na nota do tribunal, e o nome da operadora também não foi divulgado.

O TJDFT não informa o valor mensal do atendimento domiciliar nem o prazo para o cumprimento da ordem. Como o julgamento foi de apelação, ainda cabem recursos aos tribunais superiores, e a nota não diz se a operadora recorreu.

O que o beneficiário pode fazer diante de uma negativa

A decisão ajuda a entender o caminho que o próprio caso percorreu. Quem recebe indicação de home care e tem o pedido negado pode pedir a recusa por escrito à operadora, guardar o relatório médico com a descrição do quadro clínico e dos insumos necessários, e registrar reclamação na ANS, que fiscaliza os planos, inclusive os de autogestão. Se a negativa persistir, a via judicial é a mesma usada neste processo, e a Defensoria Pública do DF atende quem não pode pagar advogado.

Cada caso depende do laudo e do contrato, e a decisão do TJDFT vale para o processo julgado, sem obrigar automaticamente outras operadoras. Ela se soma a outros julgados recentes do tribunal sobre cobertura de tratamento, como o que obrigou plano a reembolsar tratamento de ansiedade e depressão.

Fonte: Secretaria de Comunicação do TJDFT, nota de 9 de outubro de 2026.