A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal manteve a condenação da operadora Amil Assistência Médica Internacional a reembolsar R$ 9.670 a um paciente com transtorno depressivo recorrente e transtorno de ansiedade generalizada. A decisão, divulgada pelo TJDFT em 2 de setembro, foi unânime.
O valor corresponde ao que o consumidor gastou do próprio bolso com sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), procedimento indicado pelo médico que acompanhava o caso. A prescrição previa duas sessões por semana como parte do tratamento dos dois transtornos diagnosticados.
O argumento da operadora
A Amil recusou o custeio e também o pedido de reembolso. Sustentou que a Estimulação Magnética Transcraniana não integra o rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o contrato firmado com o beneficiário exclui a cobertura e o reembolso de procedimentos fora das garantias contratadas.
A tese é a mesma usada em boa parte das negativas de plano de saúde: o que não está na lista da ANS não precisa ser pago. A Turma Recursal rejeitou o raciocínio em dois pontos distintos.
Por que a Justiça do DF decidiu contra o plano
O colegiado afirmou que os contratos de plano de saúde precisam ser interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor e da legislação específica do setor. A partir daí, fixou a distinção que sustenta a condenação: a cobertura contratual está relacionada à doença do paciente, e não ao método de tratamento escolhido pelo profissional responsável.
Na prática, se a doença está coberta, cabe ao médico definir a terapia mais adequada. A operadora não pode substituir esse julgamento técnico por uma avaliação administrativa própria.
Os magistrados também consideraram abusivas as cláusulas que criam obstáculos ao tratamento necessário ao beneficiário e tornam ineficaz a finalidade do contrato. Em outras palavras, a cláusula que esvazia o próprio objeto do plano não se sustenta.
Segundo o colegiado, cabe ao médico definir a terapia mais adequada, e a operadora não pode substituir esse julgamento técnico.
A lei que mudou o peso do rol da ANS
O terceiro fundamento é legal. A Turma lembrou que a Lei 14.454/2022 passou a admitir a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando houver comprovação científica de eficácia e prescrição médica fundamentada. Os julgadores entenderam que os dois requisitos estavam presentes no processo.
Essa lei é o ponto que o consumidor precisa conhecer antes de aceitar uma negativa. Ela transformou o rol da agência em referência, e não em lista fechada. A consequência prática é que a resposta “não está no rol” deixou de encerrar a discussão.
Diante dessas conclusões, a Turma manteve integralmente a sentença de primeira instância, que já havia condenado a operadora ao reembolso das despesas. O processo é o 0812381-50.2024.8.07.0016 e pode ser consultado no PJe2.
O que é a Estimulação Magnética Transcraniana
A EMT é uma técnica não invasiva que aplica pulsos magnéticos sobre regiões específicas do cérebro, em sessões ambulatoriais, sem anestesia geral e sem internação. No Brasil, é usada principalmente em quadros de depressão, sobretudo quando o paciente não responde bem ao tratamento medicamentoso, e o número de sessões é definido pelo médico assistente.
O custo do ciclo completo costuma ser o motivo da judicialização. Como o tratamento é aplicado várias vezes por semana ao longo de semanas, o gasto se acumula rápido para quem paga por conta própria enquanto discute a cobertura com a operadora.
O que fazer diante de uma negativa
Para quem enfrenta situação parecida no DF, a decisão indica o caminho de prova que a Justiça considerou suficiente:
- obter prescrição médica fundamentada, com o diagnóstico e a justificativa clínica do procedimento indicado;
- reunir a documentação que comprove a eficácia científica do tratamento prescrito;
- pedir a negativa por escrito à operadora, com a indicação do motivo da recusa;
- guardar os comprovantes de pagamento quando o tratamento for custeado pelo próprio beneficiário, já que o reembolso depende da demonstração do gasto.
Transtornos de ansiedade e depressão estão entre os diagnósticos de saúde mental mais frequentes no país, e a disputa sobre quais terapias entram na cobertura chega com regularidade aos Juizados Especiais do DF. Decisões recentes do TJDFT em saúde suplementar seguem a mesma linha, como no caso em que o tribunal condenou um hospital a pagar R$ 40 mil por infecção hospitalar.
A decisão da 2ª Turma Recursal vale para o caso julgado e não cria obrigação automática para outros contratos. Serve, porém, como referência para o beneficiário que teve procedimento negado com o mesmo argumento e quer discutir a recusa.
